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Casi diez años después de la primera edición, la primera
constatación que se podría hacer espontáneamente al comparar este texto con el
anterior es la semejanza sustancial de los contenidos: al recorrer el índice, los títulos
de los capítulos reproducen casi literalmente los de la primera versión. En el fondo, eso
no debería sorprender a nadie, pues el lector se encuentra ante un libro de metodología en
un área bien determinada, la de la epidemiología del medicamento. Entonces texto piloto y
ahora texto consolidado, siendo sin embargo esta metodología de estudio de los fármacos
algo universalmente reconocido. ¿Pero es ésta efectivamente la única diferencia,
aparte de la puesta al día de la bibliografía?
Para quien haya vivido estos diez años de historia desde dentro, y
después haya intentado plasmarlos en un texto con una orientación fuertemente
didáctica (en este tiempo el método se ha convertido en una disciplina, que ha conducido a
la constitución de una escuela/maestría de especialización en la materia), el
parecido de la estructura y del orden de los capítulos es en realidad menos importante que la
novedad de la lógica sobre la que se sostienen las nociones y los métodos de estudio que
se proponen. Se podría decir que para un texto lo que importa no son sus diferencias en
relación con la versión anterior, sino su capacidad de ser un instrumento de trabajo
puesto al día. Incluso con este fin operativo como objetivo principal en mente, uno puede estar
de to dos modos convencido de que se podría perder algo (estaría tentado de decir mucho)
si no se estuviera en disposición de leer este texto como un libro de historia también (o
quizás principalmente, puesto que el inicio del primer capítulo no es, en este sentido,
casual). En el fondo, la epidemiología (que es la protagonista de este libro al utilizar el
medicamento como punto de observación) se define, respecto a las otras ramas de las ciencias
médicas, como aquella que se dedica a la historia: la de las enfermedades en la población,
la del impacto de la medicina en la sociedad, la de los riesgos para la salud, la de las variables
socioeconómicas como protagonistas de la evolución de los indicadores sanita rios, la del
mercado y su determinación de las políticas sanitarias y del registro de medicamentos, la
del punto de encuentro de las diferentes "culturas" (médicas o no) con las propuestas
"científicas" de la medicina. Parecería extraño que, al utilizar el
medicamento como su instrumento de exploración, la epidemiología abandonase esta
característica basal que le es propia, que consiste en que es una ciencia con fuertes
connotaciones históricas. Por tanto, ha parecido coherente con los objetivos didácticos de
este texto dedicar por lo menos esta introducción a explicitar la unión de fondo entre los
contenidos técnicos de los diferentes capítulos y los contextos en que nacieron y a los
que se refieren. Evi dentemente, la historia no es un rendir cuentas de lo que ha sucedido a lo largo de
diez años: es la propuesta de no olvidar nunca (so pena de perder el sentido y la perspectiva, y
por ello la especificidad científica y la producción cognoscitiva) que se debe enmarcar
cualquier estudio epidemiológico sobre medicamentos en el contexto histórico (cultural,
político, científico, geográfico, de mercado) en el que se desarrolla. No se trata
de una advertencia genérica sino de un prerrequisito metodológico que tiene que ver con
los sesgos, los factores de confusión, los métodos de selección de muestras, las
unidades de medida y de comparación y, una tras otra, con todas las variables y las nociones
técnicas en las que este libro se concentra. Así pues, los puntos que se destacan a
continuación proponen enlazar de nuevo y poner en evidencia los lazos entre desarrollo conceptual
y desarrollo metodológico que han acompañado estos diez años de
epidemiología del medicamento y pretenden ofrecer así un tejido de referencia
profundamente técnico. La diversidad aparente del lenguaje -que requiere una atención
cualitativa y que adolece de referencias bibliográficas precisas, con lo que asume la globalidad
de las tantas referencias utilizadas en los diferentes capítulos- no refleja más que la
aparente necesidad de ser capaces de manejar con la misma "confianza" las variables
cuantitativas duras y la asociación conocimiento-conciencia de la historia que las envuelve, que
no es menos real por el hecho de no ser (ni siempre, ni a menudo) traducible en medidas
"definidas".
LO APRENDIDO EN 10 AÑOS DE HISTORIA
Más allá de su aparente rotundidad afirmativa (casi como si de
"tesis" se trataran) los argumentos que siguen no son más que unos "apuntes":
hacen referencia a cosas que existen y que están bien documentadas en el texto. Se trata, en
cierto sentido, de una invitación a reconocer y a desarrollar profundamente sus implicaciones,
una tras otra. De esta característica deriva también su brevedad que espero (sobre todo si
el lector utiliza el texto) que no infunda oscuridad.
1. De la estandarización a la heterogeneidad
Parece verosímil que el intento de producir una bibliografía
completa de los estudios que podrían formar parte del ámbito de interés descrito en
este libro se enfrente no sólo con una lista de citas enorme, sino con un espectro de argumentos
y de campos de interés que tiende a coincidir con el del universo de la medicina (con excursiones
importantes en los sectores de la economía, la antropología y las ciencias sociales y
análogas). En cierto sentido, había que esperar esta "dispersión", puesto
que el fármaco es un marcador universal del quehacer y del saber (o del no-saber) médico.
Lo que importa destacar es aquello que ha madurado durante estos años: los instrumentos y los
métodos (más o menos siempre los mismos) han experimentado y han afinado su
estandarización y su fiabilidad "ajustándose" poco a poco a las situaciones y a
las exigencias más dispares. Su "definición" no debe ser considerada tanto como
un marco de referencia rígido (que requiere una obediencia tan estricta como la que el antiguo
concepto de cumplimiento de un tratamiento imponía de forma autoritaria a los pacientes), sino
como una invitación a experimentar la "flexibilidad" de los métodos y los
instrumentos para buscar respuestas que generen conocimiento en el marco de la heterogeneidad, muy a
menudo difícil de comprimir, de las situaciones que se deben afrontar.
2. Del paralelismo a la continuidad
Se trata de una observación complementaria a la del punto anterior:
existía una época (para muchos, ya sean epidemiólogos o farmacólogos, este
tiempo pasado sigue siendo presente quizás debido a su sesgo en contra de la historia y de su
obligada heterogeneidad) en la que el estudio de los fármacos prescindía ampliamente del
de las patologías y en la que las varias fases de este estudio (cuidadosamente numeradas o
definidas e incluso legisladas) pertenecían a especialistas (y a pacientes) diversos.
El mensaje del primer capítulo de este libro (que puede hacer entrever
este importante período de historia) es que ya no existen razones para
razonar-investigar-estudiar utilizando esta lógica de comportamientos paralelos (o sucesivos). La
epidemiología del medicamento, en su sentido más básico, es la historia del
fármaco en la medicina y en la sociedad: se puede interesar en por qué se desarrolla o no
un fármaco "potencial" con la misma legitimidad con la que se estudian los efectos a
largo plazo (positivos o negativos, clínicos, económicos, de salud pública) de
tratamientos profilácticos. Esta continuidad "lógica" tiene importantes
consecuencias:
- - para la amplitud y la continuidad de los intereses que los grupos que
trabajan en este campo deben mantener-desarrollar;
- - para el uso de los diferentes instrumentos y métodos
(observacionales, experimentales, explorativos, etc.) que en ocasiones deben ser
utilizados de manera complementaria para conseguir mayor creatividad;
- - para la creación de redes de interlocutores, clínicos o
no, que puedan penetrar en una comprensión no parcializada del medicamento, tanto
en sus aspectos técnicos como en lo que se refiere a su papel más complejo en la
sociedad.
3. De los instrumentos a los proyectos
La epidemiología del medicamento ya puede considerarse (también a
la luz de las observaciones realizadas en los puntos precedentes) como una tecnología-disciplina
"madura". Los instrumentos (todos: considerados tanto individualmente, tal como están
descritos en los diferentes capítulos, como globalmente, como otros tantos medios de
exploración-evaluación en la historia del medicamento) pueden darse por adquiridos (y por
ello ser considerados como objetos obligatorios de estudio-conocimiento), de forma que permiten que la
atención se concentre en los problemas y en las preguntas que hasta ahora permanecían en
la frontera existente entre los intereses de la farmacología y los de la epidemiología, ya
sea porque fuesen demasiado complejos o porque aparentemente no fuesen compatibles con algunas
condiciones metodológicas. Dado que la heterogeneidad-complejidad de las situaciones ha permitido
poco a poco "estabilizar" la cuestión metodológica, ahora, de forma
simétrica, se debe favorecer el desarrollo de un uso intensivo de los métodos, no
sólo por parte de los especialistas, sino también por parte de todos los protagonistas de
la gestión de los medicamentos: dónde quiera y cada vez que puedan nacer preguntas sobre
el papel que puede desempeñar el medicamento en medicina y en la sociedad se sabe ahora que
existen medios disponibles para explorarlo de un modo eficiente, combinando eventualmente diferentes
enfoques, y no sólo como proyectos ocasionales o aislados, sino en estrategias con
continuidad.
4. De los estudios a la cultura
Resulta interesante pensar en la evolución de la epidemiología
del medicamento teniendo en cuenta lo que le ha sucedido al desarrollo de la epidemiología en su
camino hacia una epidemiología clínica. No se ha tratado simplemente de la
inclusión progresiva de nuevas áreas y de nuevos enfoques en una disciplina
"tradicional". De una manera más profunda (más interesante y más
allá de las polémicas sobre las definiciones), ha tratado de darse cuenta de que la
clínica forma parte de la epidemiología, y viceversa, puesto que ambas tienen que ver
tanto con poblaciones como con individuos cuya historia (llámeseles denominadores, cohortes,
acontecimientos, indicadores o tasas, más o menos evitables y en exceso) se puede relatar
sólo si se respetan su complejidad y sus interacciones. Ya no tiene ningún interés
seguir uno u otro estudio epidemiológico (clínico o no) que produzca otra parcela
(más o menos definitiva) de conocimiento: lo que importa es verificar si se está formando,
y en qué medida, una cultura que permita pensar "normalmente" en términos
epidemiológicos y clínicos, y ello no solamente entre los expertos sino, y sobre todo,
entre la mayoría de los operadores (¿y de los usuarios?) de la medicina. Una cultura
epidemiológica del medicamento (en el sentido global evocado más a menudo) es el objetivo
más interesante para una disciplina que puede multiplicar sus proyectos y sus resultados gracias
a una metodología madura y que para ello debe desplazar sus criterios de valoración de la
productividad y relevancia científica más allá del recuento de las propias
publicaciones (o de las propias revistas) y encaminarlos hacia su incorporación en el modo de
razonar y comportarse en todos los sectores que convergen en la gestión del medicamento. En este
sentido, este texto adquiere mayor sentido si no se le considera como un creador de especialistas en
epidemiología del medicamento: éstos se encontrarían en una situación
análoga a la de los epidemiólogos respecto a los clínicos. Paralelos. Extemos.
Impregnados de autoridad pero misteriosos y poco cotidianos, para ser utilizados cuando se trata de
realizar discursos ocasionales de salud pública. Si este texto es el producto de una historia
(paralela a otras "historias" en el ámbito de la medicina), debe ser también el
inicio de una historia que lo transforme cada vez menos en el instrumento de una especialidad y cada vez
más en parte de un lenguaje "común": que mantenga el rigor de la lógica y
de las medidas que lo caracterizan y la libertad de las investigaciones que lo sustentan.
5. De las certezas a la precariedad
La epidemiología del medicamento se ha caracterizado (y todavía
lo es para muchos) como la metodología de la descripción de lo que sucede en el escenario
del medicamento. Es un poco como si la historia fuera la yuxtaposición de hechos y fechas. No hay
dudas de que la descripción resulta muy eficiente ni de que a menudo es muy sugestiva.
También resulta obvio que corre el riesgo de ser el instrumento de un saber fiscalizador: que
mida (y eventualmente denuncie) la distancia entre lo que "debería ocurrir" y lo que
ocurre.
Cuanto más cuidado se pone en el desarrollo de este ejercicio,
más se adquiere sensación de fuerza y autoconciencia de importancia, independientemente de
que se midan los consumos, los costes o los efectos indeseables. Y resulta indudable que, en ocasiones,
la descripción-denuncia cuidadosa produce efectos importantes sobre la comprensión de lo
que sucede así como sobre la toma de decisiones. Sólo queda esperar que el conjunto de
métodos que aquí se presentan (que no sólo describen sino que también
descubren nexos causales más o menos fuertes y atribuibles) puedan hacer que este papel de la
epidemiología del medicamento (el libro contiene varios ejemplos) sea todavía más
productivo.
Quizás no resulte del todo impropio concluir el prólogo de un
libro que pretende ser un manual de metodología, y por ello de "certezas", con una
nota, estrechamente metodológica, que subraya la precariedad del significado de los instrumentos
que aquí se proponen (y la de las investigaciones relacionadas) en un campo como el del
medicamento. La precariedad no se refiere ciertamente al carácter científico del
método de la epidemiología del medicamento, y esta afirmación debería
resultar más clara a la luz de lo que se ha dicho hasta ahora. Se trata de una precariedad
más profunda que, precisamente por este motivo, no posee una connotación negativa sino muy
positiva. Al haber madurado, la epidemiología del medicamento está en el corazón de
las contradicciones que hoy en día enfrenta el estatuto científico de la medicina (su
autonomía de investigación y de propuestas cognoscitivas y operativas) en su
confrontación con las presiones del mercado de la medicina, que es parte de una "cultura de
mercado" más amplia que intenta imponerse también como criterio de comportamiento y
de formulación de valores de referencia. El significado y el impacto de los datos producidos por
la epidemiología del medicamento adquieren precariedad, al igual que, por otra parte, el mismo
estatuto de la medicina. Ser consciente de esto hasta el fondo, partiendo en una posición de
ventaja como es la de quien trabaja con uno de los indicadores más fuertes (más
contradictorios, pero también más significativos y más provocadores, más
globalizadores) como es el medicamento, confiere mayor interés todavía a la
disciplina.
Una vez la epidemiología del medicamento ha conquistado su territorio
metodológico y ha demostrado su capacidad de vivir en las más diversas condiciones,
sólo queda augurarle (a ella y a aquellos que harán-experimentarán la historia en
los próximos años) que no se refugie en las repeticiones de las cosas ya adquiridas, sino
que busque alianzas y conflictos arriesgados para seguir siendo (con nueva originalidad) el instrumento
que explícita la precariedad del saber y del quehacer médico. Por ello, debe requerir
permanentemente a este último, mediante este lenguaje comprensible para todos que es el
medicamento, un "ajuste" respetuoso de las exigencias de las poblaciones que han sido,
demasiado a menudo, el objeto sin faz de los estudios de epidemiología.
GlANNI TOGNONI
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