Principios de epidemiología del medicamento

CAPITULO 4

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Métodos aplicados en estudios
descriptivos de utilización
de medicamentos
D Capellà, JR Laporte

Principios de epidemiología del medicamento

    En 1966 y 1967 Engel y Siderius realizaron el que se suele citar como primer estudio comparativo internacional de utilización de medicamentos.1 Estos autores prepararon un informe sobre el uso de medicamentos en seis países, y a pesar de que aplicaron métodos rudimentarios, ya pudieron poner de relieve amplias diferencias en los patrones de uso. Los resultados de esta comparación fueron presentados en una reunión de investigadores interesados en los aspectos sociales y culturales del uso de medicamentos, realizada en Oslo en 1968.2 A partir de este momento se desarrolla fuertemente la investigación sobre utilización de medicamentos, inicialmente en los países nórdicos, Irlanda del Norte y Checoslovaquia. En los años setenta, y como continuación de la citada reunión de Oslo, se constituye y amplía el Drug Utilization Research Group (DURG), un grupo pluridisciplinario de investigadores interesados en esta cuestión, promovido y coordinado por la Oficina Regional Europea de la OMS.

    Las iniciativas de varios grupos de investigadores, sobre todo de Noruega y Suecia, así como el intercambio de experiencias en el DURG, permitieron desarrollar una metodología común. En principio esta metodología común debe basarse en una misma clasificación de los medicamentos y en el reconocimiento de las diferentes técnicas disponibles para cuantificar y para cualificar el consumo. En este capítulo se describen las técnicas de cuantificación y cualificación del consumo de medicamentos empleadas en los estudios de utilización de medicamentos.



CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

   La necesidad de disponer de un sistema internacional único de clasificación de los medicamentos quedó patente desde los primeros estudios de utilización de medicamentos. El establecimiento de un sistema de clasificación aceptado internacionalmente es esencial no sólo para comparar el consumo de un país a otro, sino también para el seguimiento del patrón nacional de consumo, para el análisis de los cambios en el consumo a lo largo del tiempo en un país determinado, para la farmacovigilancia y cuando se necesita información sistemática sobre los medicamentos y sobre su uso.3

   Los medicamentos pueden ser clasificados en distintas formas: según como actúan, por categorías farmacoterapéuticas; según las enfermedades para las que están indicados, por categorías diagnósticas; según su estructura, por grupos químicos; etc. Así, una clasificación por categorías farmacoterapéuticas incluiría analgésicos, antiácidos, antiartríticos, antiinfecciosos, diuréticos, etc. Una clasificación por categorías diagnósticas estaría formada por grupos como «hipertensión arterial», «artritis y reumatismo», «diabetes», etc. Cada clasificación tiene sus ventajas e inconvenientes y su utilidad depende de la aplicación que se le quiera dar.

   En la actualidad se emplean diferentes clasificaciones de los medicamentos, todas ellas más o menos eclécticas. Aquí se describen las tradicionalmente empleadas en los estudios internacionales de utilización de medicamentos.



Clasificación anatómico-terapéutica de la EPhMRA

   La clasificación utilizada por la European Pharmaceutical Market Research Association (EPhMRA) y por el International Pharmaceutical Market Research Group (IPMRG) es la oficial en muchos países europeos -entre ellos España- y en Estados Unidos y es también la utilizada por IMS (Intercontinental Marketing Services) para estudios de mercado.

   En esta clasificación las especialidades farmacéuticas se distribuyen en 14 grupos principales, designados por una letra, según el sistema u órgano sobre el que ejercen su acción principal (véase la tabla 4-1). Cada uno de estos grupos está dividido en un número variable de subgrupos, indicados con dos dígitos numéricos (01, 02, 03, etc.). A su vez, cada subgrupo está subdividido en otros subgrupos, en un tercer nivel de división, que corresponde a subgrupos terapéuticos. Así por ejemplo, el grupo N (sistema nervioso central, primer nivel) está dividido en 7 grupos terapéuticos (segundo nivel) cada uno de los cuales se subdivide a su vez en más subgrupos (tercer nivel).



Table 4-1


Por ejemplo, para la cimetidina, los grupos y subgrupos y sus correspondientes dígitos identificativos son:

Cimetidina:
A Aparato digestivo y metabolismo (primer nivel, órgano o sistema)
A02 Antiácidos, antiflatulentos, antiulcerosos (segundo nivel, grupo terapéutico principal)
A02B1 Antihistamínicos H2 (tercer nivel, subgrupo terapéutico)

   Cuando la especialidad farmacéutica es una combinación a dosis fijas que contiene dos o más principios activos, se clasifica según su indicación principal. Así por ejemplo, un medicamento que contenga un analgésico y un ansiolítico indicado para el tratamiento del dolor se clasifica como analgésico.

Esta clasificación presenta dos limitaciones principales:

1)  Los códigos no permiten la identificación de especialidades con un principio activo determinado. Así por ejemplo, todos los fármacos antihistamínicos HA están clasificados en el mismo grupo, el A02B1, y es imposible reconocer especialidades con cimetidina, puesto que el último nivel de la clasificación es de subgrupo terapéutico.
2)  Dado que las combinaciones a dosis fijas se clasifican según la indicación principal de la especialidad, pueden contener un principio activo «oculto» que puede pasar desapercibido. Si en un estudio de utilización de psicofármacos no se tienen en cuenta las combinaciones a dosis fijas con analgésicos o con otros grupos terapéuticos, se puede subestimar el consumo de los primeros.4

Clasificación Anatómica-Terapéutica-Química (ATC)

   Con el fin de mejorar las limitaciones de la clasificación de la EPhMRA, desde 1976 el Nordic Council on Medicines ha desarrollado y adoptado la clasificación ATC.
   Éste es el sistema utilizado en los países nórdicos5 y es el recomendado por el Drug Utilization Research Group (DURG) de la OMS para los estudios de utilización de medicamentos.

   Se basa en los mismos principios que la clasificación de la EPhMRA. Los tres primeros niveles de clasificación son comunes, pero la clasificación ATC incluye dos niveles adicionales; un cuarto nivel que corresponde al subgrupo químico-terapéutico y un quinto nivel que designa cada principio activo en particular. Se trata, por tanto, de dos sistemas de clasificación parcialmente superponibles. Los fármacos se clasifican según su principal indicación terapéutica; inicialmente cada principio activo tenía un solo código ATC, pero actualmente se acepta más de un código para un mismo principio activo, si éste se emplea en indicaciones diferentes, en formas farmacéuticas diferentes (por ejemplo, ácido acetilsalicilico como analgésico -N02BA- y como antiagregante plaquetario -B01AC- ; o bien hormonas sexuales en terapéutica endocrinológica -G03- o en quimioterapia antineoplásica -L02- ). En algunas áreas la Clasificación ATC (al igual que la de la EPhMRA) parece poco lógica desde un punto de vista químico y en otras desde un punto de vista médico, y por eso tiene que buscar un cierto compromiso; así por ejemplo, las insulinas y los esteroides anabolizantes se incluyen en el grupo A (Aparato digestivo y metabolismo).

Los preparados simples (no combinados) son:

los que poseen un solo principio activo (aunque sea una mezcla de estereoisómeros),
los que contienen además otros principios activos, pero con un papel auxiliar (por ejemplo anestésico local añadido a un inyectable para reducir el dolor en el punto de inyección, o bien antiácidos añadidos a antiinflamatorios para reducir molestias dispépticas, ácido ascórbico añadido a ácido acetilsalicilico para incrementar su estabilidad, acetilcisteína añadida a paracetamol para modificar o limitar su hepatotoxicidad), y
los que se asocian con vitaminas o tónicos.

   La codificación de la cimetidina ilustra la estructura de dicha clasificación:

A Aparato digestivo y metabolismo (primer nivel, órgano o sistema)
A02 Antiácidos, antiflatulentos y antiulcerosos (segundo nivel, grupo terapéutico principal)
A02B Antiulcerosos (tercer nivel, subgrupo terapéutico)
A02BA Antihistamínicos H2 (cuarto nivel, subgrupo químico-terapéutico)
A02BA01 Cimetidina (quinto nivel, principio activo)

   En esta clasificación las combinaciones a dosis fijas se distribuyen también según la indicación principal de la especialidad; no obstante, se distinguen de las especialidades con un solo principio activo mediante un dígito específico (el 5) en el quinto nivel. Así por ejemplo:

N0SBA01 Diacepam
N0SBA51 combinaciones de diacepam con otros fármacos

   Además, las especialidades que contienen psicofármacos no clasificadas como tales se identifican mediante otro dígito especial (el 7) en el quinto nivel. Así por ejemplo:

N02BA01 ácido acetilsalicilico
N02BA51 combinaciones de ácido acetilsalicilico, excluidos los psicofármacos
N0SBA51 combinaciones de ácido acetilsalicilico con psicofármacos

   El Nordic Council on Medicines 6 y el Centro Colaborador de la OMS para Metodología en Estadísticas sobre Medicamentos7 han publicado orientaciones detalladas para la Clasificación ATC de los medicamentos. (Estas publicaciones se pueden obtener gratuitamente escribiendo a Nordic Council on Medicines, Box 26, S-751 03 Uppsala, Suecia y a WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, PO Box 100, Veitvet, N- 0518 Oslo 5, Noruega). También se ha desarrollado una clasificación específica, paralela a la anterior pero diferenciada de ella, para productos veterinarios.8

   Creemos necesario insistir en las ventajas de emplear un sistema común de clasificación; muchos trabajos sobre utilización de medicamentos son de difícil interpretación porque no definen claramente cada uno de los grupos farmacológicos. A veces esto puede estar justificado si se emplea la Clasificación de la EPhMRA, que no distingue cada uno de los fármacos; sin embargo, con la Clasificación ATC se pueden usar códigos que identifiquen cada uno de los principios activos. Por otra parte, su estructura ramificada permite utilizar, según convenga, los datos referentes a un fármaco, un grupo farmacológico, o un grupo terapéutico.



MÉTODOS DE CUANTIFICACIÓN

   La cuantificación del consumo de medicamentos puede ser abordada desde distintos enfoques, que dependen fundamentalmente de las aplicaciones del análisis que se realiza.

   El consumo de medicamentos se puede expresar en términos de gasto o bien en número de unidades.

   Estos parámetros son útiles para algunas aplicaciones, sobre todo administrativas y de política sanitaria. Sin embargo, para realizar una aproximación epidemiológica al consumo de un determinado fármaco o grupo terapéutico, a menudo interesa utilizar una unidad de medida que permita realizar comparaciones del consumo dentro de un mismo país a lo largo del tiempo sin influencias como los cambios de precio o las modificaciones del formato. Lo mismo ocurre cuando se realizan comparaciones internacionales o interregionales.


Cuantificación del consumo en valor económico

   La medida del gasto económico en medicamentos ha sido utilizada desde hace tiempo, sobre todo por los sistemas públicos de atención a la salud, como indicador para la elaboración de presupuestos y la contención del gasto.

   La cuantificación del consumo en términos económicos puede ser útil para tener una idea de la importancia real de los medicamentos en un sistema sanitario en un país determinado, sobre todo si se expresa como porcentaje sobre el gasto total en atención sanitaria. En la tabla 4-2 se reseñan el consumo farmacéutico, el gasto global en salud y el consumo de medicamentos financiado con cargo a los sistemas públicos de seguridad social en los países de la Comunidad Europea.9,10 Aunque se exprese una cifra de consumo por habitante, el gasto en medicamentos debe relacionarse también con la renta per cápita (no es lo mismo gastar 50 dólares por persona en un país con una renta per cápita de 1.000 dólares, que en uno con una renta de 10.000 dólares 11 ).



Table 4-2


   El coste de los medicamentos viene obviamente determinado por dos componentes: el precio y la cantidad que se usa. Los precios de los medicamentos varían considerablemente de un país a otro y dentro del mismo país a lo largo del tiempo. Además su fijación sigue reglas mucho más complicadas que la de los precios de otros productos.12 El tipo de sistema sanitario, los mecanismos del registro de especialidades farmacéuticas, la política de patentes y el coste de las materias primas o de los productos manufacturados en el país de origen son, entre otras, circunstancias que varían de un país a otro y que lógicamente tienen una influencia directa sobre el precio. Se ha dicho repetidamente -por parte de la industria farmacéutica- que los precios de los medicamentos en España son excesivamente bajos. En realidad, en cualquier país el precio de una especialidad farmacéutica no refleja solamente el coste de las materias primas, la manufactura y la comercialización, sino también el coste de la investigación previa a la comercialización (curiosamente, el latamoxef cuesta en peso lo mismo que el oro, el piroxicam unas cinco veces más y la clonidina unas 100 veces más13 ). La inversión industrial en productos farmacéuticos innovadores es -se dice- de riesgo elevado. Lo que se paga al comprar un medicamento incluye el coste de la investigación que se ha hecho con este producto, así como la que se hizo con otros que no fueron finalmente comercializados.14-17 En definitiva, el argumento consiste en que la sociedad, a través de la financiación del gasto farmacéutico, pague esta innovación. En la tabla 4-3 se reseña el gasto en investigación y desarrollo de nuevos fármacos, comparado con el gasto farmacéutico público, en diversos países europeos;18 ante cifras tan elocuentes, parece innecesario comentar la situación española a este respecto.



Table 4-3


   Los datos sobre el gasto farmacéutico son útiles para conocer la incidencia económica del consumo global de medicamentos, o del consumo de ciertos grupos en particular; asimismo, permiten poner de relieve amplias diferencias internacionales en el precio de los medicamentos y en la importancia que ocupan en el dispositivo de atención a la salud de cada país. Sin embargo, no proporcionan una idea exacta de la cantidad de medicamentos vendidos o consumidos, o de la «intensidad terapéutica relativa» de una población.19 Un estudio sobre las ventas de medicamentos antihipertensivos en Noruega en 1971-78 ilustra las consecuencias que tiene la elección de una unidad de coste en comparación con una unidad de cantidad19 (véase la figura 4-1).


Cuantificación del consumo en unidades vendidas

   La expresión del consumo de medicamentos en forma de unidades vendi-das proporciona una idea más aproximada de la intensidad absoluta y relativa de la farmacoterapia (véase la tabla 4-410 ). Compárense los datos de la tabla 4-4 con los datos publicados sobre el consumo en Suecia: entre 1974 y 1983 en aquel país de 8 millones de habitantes se extendieron unos 24 millones de prescripciones al año, con una media de 1,75 medicamentos en cada una de ellas, lo que da una media anual de 5,2 unidades prescritas por habitante y año.20 (Téngase en cuenta que el sistema sueco de seguridad social no cubre algunos medicamentos de uso común, como por ejemplo los analgésicos). Considérese asimismo el hecho de que el sistema de recogida de este tipo de datos permite saber que las mujeres suecas reciben el doble de prescripciones que los hombres, mientras que el sistema español, debido a que la información contenida en las recetas es limitada y además poco fiable en algunos aspectos, no permite conocer este tipo de datos. Sí que ha permitido, sin embargo, poner de manifiesto amplias diferencias regionales en el uso de medicamentos (véase la figura 4-221 ), diferencias que no se explican por una diferente situación epidemiológica ni por otros indicadores sanitarios. Los datos recopilados y publicados mensualmente por la Coordinación de Prestaciones Farmacéuticas del Instituto Nacional de la Salud también permiten conocer de una forma exacta cuáles son los subgrupos terapéuticos de mayor consumo, en unidades así como en coste, o cuáles son las especialidades farmacéuticas de mayor consumo. Estas listas de especialidades farmacéuticas más prescritas, aunque incompletas, ayudan enormemente a identificar algunos problemas del consumo de medicamentos en un país, así como su evolución22 (véase un ejemplo en la tabla 4-5).



Fig 4-1


Table 4-4


   La medición del consumo en unidades presenta también problemas cuando se analiza su evolución a lo largo del tiempo en un determinado país o cuando se compara el consumo de un país a otro. Una «unidad», es un envase de una especialidad farmacéutica, independientemente de su tamaño o dosis. Así, una caja de diez grageas de 5 mg de un determinado fármaco se contabiliza como una unidad, al igual que una caja de 50 grageas de 10 mg. En consecuencia, si se expresa el consumo total en unidades, el resultado sería una suma de elementos de magnitudes distintas. Otro problema que presenta este método de cuantificación es que el contenido ponderal de una misma especialidad puede variar en un mismo país a lo largo del tiempo, o puede variar también de un país a otro, por lo que las variaciones en el número de unidades vendidas pueden no reflejar variaciones reales del consumo.



Fig 4-2


Table 4-5


La dosis diaria definida (DDD)

   Para superar las dificultades derivadas de la medición del consumo según el gasto, o según el número de unidades, se ha definido una unidad de consumo de medicamentos conocida como la «dosis diaria definida» (DDD). Ésta es la unidad utilizada por el Nordic Council on Medicines y posteriormente recomendada por el Drug Utilization Research Group europeo.

Establecimiento de la dosis diaria definida (DDD)

   La DDD, unidad diferente para cada fármaco, es la dosis media diaria supuesta de un fármaco, cuando se usa en su indicación principal.23 La DDD no es más que una unidad técnica internacional de medida del consumo de medicamentos, que se establece de manera arbitraria según las recomendaciones de las publicaciones científicas y las recomendaciones del laboratorio fabricante y según la experiencia acumulada con cada producto.

Las directrices para establecer la DDD son las siguientes:
- siempre que sea posible, se expresará en forma de peso de sustancia activa;
- por razones prácticas la DDD se basa en el uso en adultos, excepto para ciertos fármacos utilizados exclusivamente en niños;
- cuando la dosis inicial del fármaco administrado es distinta de la dosis de mantenimiento, la DBD corresponde a esta última;
- para fármacos administrados para profilaxis y para tratamiento, la DDD se refiere a la dosis terapéutica; sin embargo, si la administración profiláctica es la principal indicación del medicamento, la DDD corresponde a esta última;
- para fármacos administrados en dosis distintas según la vía de administración, se establecen distintas DDD: una para la vía oral, otra para la vía parenteral, etc.

   En general, el número de DDD consumidas en un país o en una región o en un centro determinado se expresa por 1.000 habitantes y por día (véase más adelante). Este parámetro proporciona una idea aproximada del volumen de población tratada diariamente con una dosis habitual de un determinado fármaco.

   De hecho, es importante recordar que la DDD no es más que una unidad técnica de medida que permite estudios comparativos de consumo en distintos países y dentro del mismo país en distintos períodos de tiempo, independientemente de las variaciones en el precio y en el contenido ponderal de las especialidades farmacéuticas.El uso de esta unidad permite poner de manifiesto diferencias en los hábitos terapéuticos de un país a otro, pero no identifica las causas específicas de estas diferencias (véase la figura 4-3). Además, el cálculo del consumo mediante esta unidad puede ser de utilidad en muchos otros campos de la farmacología clínica (véase la tabla 4-6).



Fig 4-3


Table 4-6


Cálculo del consumo en DDD

   La información sobre consumo de medicamentos obtenida de las fuentes habituales (sistemas de seguridad social, autoridades sanitarias, etc.) se expresa habitualmente como el número de unidades de cada presentación facturadas o vendidas. Su transformación en DDD se hace del modo siguiente:

Formula


   Para dar una idea de la fracción de población expuesta a un determinado fármaco o grupo de fármacos, el consumo medio se expresa en DDD por 1.000 habitantes y por día, de modo que:

Formula


   Así por ejemplo, la DDD de la cimetidina es de 1 g. Si una población de 37 millones de habitantes ha consumido 240 millones de comprimidos de 200 mg de cimetidina en un año, esta cantidad expresada en DDD/1000 hab/día sería:

Formula


   (El primer quebrado corresponde al numero total de DDD de cimetidina que han sido consumidas en un año por esta población; el segundo transforma este número total en DDD por 1.000 habitantes por día.)

   Periódicamente el Centro Colaborador de la OMS para la Metodología en Estadísticas de Medicamentos revisa las DDD y elabora a su vez los listados correspondientes, que pueden ser solicitados a la dirección indicada anteriormente.

   Para el cálculo del consumo en hospitales se aplican las mismas reglas pero se expresa el consumo en forma de DDD/100 camas-día. La cifra resultante es una estimación cruda de la probabilidad de que un paciente sea tratado con un determinado medicamento durante su estancia hospitalaria, o del porcentaje de pacientes tratados con un fármaco determinado durante un cierto período de tiempo.24 Se utiliza la fórmula siguiente:

Formula



Ventajas y limitaciones de la DDD

   Las ventajas de la DDD sobre las demás unidades del consumo mencionadas en apartados anteriores son las siguientes:

- permite hacer comparaciones de un período a otro dentro de un mismo país sin que los resultados resulten afectados por los cambios de precios o de presentaciones;
- permite hacer comparaciones internacionales sin que los resultados resulten afectados por las diferencias de precios o de presentaciones, y
- da una idea sobre la proporción de población tratada.

   A pesar de que la DDD es una unidad de consumo de medicamentos con muchas ventajas sobre otras unidades (valor económico, número de unidades vendidas, etc.), presenta algunas limitaciones que se deben tener en cuenta cuando se interpretan los resultados de un estudio en el que se haya utilizado dicha unidad:

- a menudo existe amplia variabilidad interindividual en la dosis prescrita y/o tomada;
- a veces un mismo fármaco tiene más de una indicación, con dosis diferentes para cada una;
- no todos los fármacos vendidos son consumidos (esta limitación sólo se aplicaría cuando los datos son de ventas, y no de consumo;
- no equivale necesariamente a la dosis media prescrita;
- no equivale necesariamente a la dosis media ingerida25,26 (véase la tabla 4-7);
- a veces el denominador no es necesariamente toda la población (véase más adelante El denominador de población) ;
- en comparaciones internacionales hay que tener en cuenta la estructura de la población de los países comparados;
- en general, salvo excepciones (fármacos utilizados de manera continua como por ejemplo contraceptivos, insulina, etc.), sólo indica el número medio de pacientes tratados en un día, y finalmente,
- es poco útil para reflejar el consumo de medicamentos cuando las combinaciones a dosis fijas de dos o más principios activos constituyen una parte importante del mercado.

La dosis diaria prescrita

   En general los estudios de consumo de medicamentos se nutren de datos sobre ventas y es bien conocido que no todos los medicamentos vendidos son necesariamente consumidos; el elevado número de medicamentos que se encuentra en los botiquines de muchos hogares es un claro reflejo de este hecho. Además, la DDD como unidad técnica de medida no es necesariamente equivalente ni a la dosis diaria prescrita ni a la dosis diaria ingerida. Las diferencias en estas unidades dependen, en algunos casos (por ejemplo, psicofármacos, analgésicos, antiinflamatorios), de la indicación y, por lo tanto, de la dosis prescrita; también dependen de la variabilidad interindividual en la respuesta a los efectos de los fármacos, de las diferencias en las tradiciones terapéuticas, de las actitudes de los usuarios, etc. Para paliar algunas de dichas diferencias se ha utilizado otra unidad de medida del consumo, la dosis diaria prescrita (Prescribed Daily Dose, PDD).



Table 4-7


   La PDD es la dosis media prescrita de un fármaco determinado en su principal indicación. Algunos estudios de utilización de medicamentos en los que se ha empleado esta unidad de medida han puesto de manifiesto que para algunos fármacos (antihipertensivos, antidiabéticos) no hay gran disparidad en los resultados según se emplee la DDD o la PDD,27 pero para la mayoría de los demás grupos farmacológicos (analgésicos, psicofármacos) estas diferencias son más importantes.28 En realidad, se han hecho pocos estudios en los que se evalúe directamente cuál es la dosis que toman realmente los pacientes.25 Por métodos indirectos (examen de prescripciones) en Suecia se ha podido estudiar la variabilidad de las dosis prescritas de algunos fármacos de uso común (propranolol, amitriptilina, digoxina, cimetidina, atenolol, piroxicam) y se ha observado que el concepto de individualización de las dosis según las características del paciente no parece aplicarse muy a menudo en la práctica clínica.27

   Sin embargo, a pesar de las diferencias observadas al calcular el consumo de ciertos grupos terapéuticos según la unidad utilizada, hay que tener en cuenta que mientras que en estos casos la PDD puede representar más fielmente la situación en un momento determinado, esta unidad pierde la universalidad de la DDD y por lo tanto no es tan útil como ésta en estudios comparativos: en realidad la dosis diaria prescrita puede variar de un país a otro y dentro de un mismo país de un período a otro.



El denominador de población

   También es importante tener en cuenta las limitaciones derivadas del volumen de población utilizado como denominador; normalmente el consumo de medicamentos se refiere a toda la población, mientras que el uso de algunos fármacos está concentrado en algunos grupos específicos de edad (por ejemplo contraceptivos, algunas vacunas, flúor, etc.). Además, en estudios comparativos de utilización de medicamentos entre distintos países, es importante conocer la distribución de las poblaciones por edad y sexo, ya que diferencias en esta distribución pueden influir en la cantidad y en el patrón de los medicamentos consumidos. Así por ejemplo, un estudio comparativo sobre el uso de antihipertensivos realizado en 1981 en varios países europeos puso de relieve la existencia de amplias diferencias cualitativas -es decir en el número total de DDD de antihipertensivos consumidos- y cualitativas -es decir en la distribución del consumo por subgrupos-. El estudio puso de relieve que el consumo de antihipertensivos en Suecia era unas cuatro veces superior al registrado en España; la corrección del consumo en función de la distribución por edades de la población daba una disminución del margen de diferencia, pero todavía ponía de relieve una amplia variabilidad internacional.30

   Como se ha expuesto anteriormente, la expresión del consumo por habitante y por día proporciona una idea aproximada del volumen de población tratada; además, en circunstancias ideales, es decir para los fármacos utilizados de forma continua y en una sola indicación (por ejemplo antidiabéticos), el consumo expresado de esta forma parece coincidir con los datos de morbididad.31 No obstante, esto no es aplicable para fármacos utilizados en varias indicaciones y a dosis distintas según la indicación (por ejemplo psicofármacos) y para los utilizados en pautas cortas de tratamiento (analgésicos, antibióticos, etc.).



Combinaciones a dosis fijas y medida del consumo

   Finalmente, otra de las limitaciones de la DDD es que, en general, no tiene en cuenta qué proporción del consumo se realiza en forma de combinaciones a dosis fijas.32 Para dar información sobre este parámetro, el Nordic Council on Medicines ha propuesto otra unidad de medida del consumo, la ED. Cuando una especialidad tiene dos o más principios activos, la ED debería definirse en función de la DDD de las principales sustancias que componen la especialidad, y de ahí que «la ED de una determinada especialidad dependa del efecto terapéutico total, la dosis recomendada por el laboratorio fabricante y la dosis de otros medicamentos del mismo grupo terapéutico de referencia».5 Sin embargo, a pesar de la existencia de una unidad específica para el cálculo del consumo en forma de combinaciones a dosis fijas, ésta no es útil para estudios comparativos de consumo entre diferentes países ya que, excepto para las combinaciones aceptadas internacionalmente (por ejemplo estrógeno-progestágeno, trimetoprimsulfametoxazol, levodopa-carbidopa, etc.), la composición de las mismas puede variar extraordinariamente de un país a otro e incluso dentro de un mismo país a lo largo del tiempo. Un estudio sobre el consumo de medicamentos activos sobre el aparato cardiovascular en España en 1985 reveló que utilizando la ED como unidad de medida, el consumo de hidroclorotiacida era de 8,7 ED/1.000 habitantes/día, mientras que utilizando la DDD era de 10,6, de las que 73% se consumieron en forma de combinaciones.33 Por tanto, en países con una elevada proporción de combinaciones a dosis fijas es mejor expresar el consumo utilizando la DDD y especificar qué proporción del mismo se realiza en forma de combinaciones a dosis fijas. De esta forma se puede comparar con mayor precisión el consumo de un determinado fármaco o grupo farmacológico en diversos países con mercados farmacéuticos muy distintos.4,34



MÉTODOS DE CUALlFICACIÓN

   El empleo de la DDD supone una serie de ventajas sobre los demás métodos de cuantificación del consumo. Sin embargo, la mera cuantificación del número de medicamentos consumidos, aun si se refiere a un denominador de población, tiene un papel limitado en la evaluación de la calidad de los medicamentos consumidos o incluso ofertados en un país determinado.

   Cuando el país analizado dispone de un registro de medicamentos racional, la calidad del consumo o de la oferta no es un tema de preocupación, ya que se supone que las especialidades farmacéuticas registradas son de calidad elevada, fruto de una política de selección de medicamentos razonable y basada en términos de eficacia, relación beneficio-riesgo, relación beneficio-coste y necesidad. Desgraciadamente, y a pesar de los grandes avances experimentados por la farmacología clínica en los últimos años, ésta no es la tónica general en todo el mundo y este hecho se traduce en diferencias relevantes en la oferta de medicamentos de un país a otro.

   De ahí que el análisis puramente cuantitativo deba acompañarse de una caracterización de la calidad del consumo mediante el estudio de la proporción de combinaciones a dosis fijas, el estudio del grupo terapéutico en el que están clasificadas las mismas (véase la tabla 4-8) y algún análisis de la calidad farmacoterapéutica de los medicamentos consumidos. Para llevar a cabo este último análisis, hemos propuesto los conceptos de «valor terapéutico potencial» y de «grado esperado de uso».36 La evaluación del «valor terapéutico potencial» se basa en el análisis de los datos disponibles sobre eficacia y seguridad de los fármacos contenidos en cada especialidad farmacéutica, teniendo también en cuenta consideraciones farmacocinéticas y posibles interacciones (véase la tabla 4-9).

   El «grado esperado de uso» sólo puede ser definido en términos muy generales. Así, por ejemplo, aunque el cloranfenicol se ha mostrado eficaz en el tratamiento de diversas enfermedades infecciosas y por lo tanto sería un fármaco de elevado potencial terapéutico teórico, su grado esperado de uso es limitado, ya que en muchas de estas enfermedades son preferibles otros antibióticos. El análisis del grado esperado de uso sólo puede aplicarse a los productos clasificados como de «elevado valor terapéutico potencial». Según los resultados de la aplicación de este parámetro, los medicamentos se distribuirían en dos grandes grupos:

1) «Grado esperado de uso elevado». Incluye aquellas especialidades con una eficacia terapéutica reconocida en indicaciones frecuentes o moderadamente frecuentes. Ejemplos de fármacos clasificados en este grupo serían el ácido acetilsalicilico, las benzodiacepinas, etc.
2) «Grado esperado de uso relativo». Serían los fármacos con una eficacia terapéutica demostrada, pero para los que existen mejores alternativas (por ejemplo, cloranfenicol), o los que deben ser de uso básicamente intrahospitalario (algunas cefalosporinas de segunda y tercera generación, aminoglucósidos, etc.), o deben ser prescritos por especialistas a pacientes cuidadosamente supervisados por ejemplo, quimioterápicos antineoplásicos, anticoagulantes orales, etc.), o que se utilizan exclusivamente en circunstancias muy especiales (por ejemplo vitamina C, que está indicada sólo para el tratamiento del escorbuto).

Table 4-8

Table 4-9


   Con este tipo de información se puede comparar la calidad de la oferta y la del consumo en un determinado país y ver cómo evoluciona con el tiempo. También se pueden comparar estos dos parámetros entre distintos países. Un estudio comparativo europeo realizado a mediados de los años ochenta reveló amplísimas diferencias en el potencial terapéutico de los medicamentos más comúnmente empleados.35 Se obtuvo en cada uno de los 15 países participantes la lista de los 50 medicamentos más prescritos, en números de unidades (excepto en tres países, en donde se obtuvo la lista de los 30 más prescritos). En la tabla 4-8 se presenta la distribución de estos medicamentos por subgrupos terapéuticos en cada país y en la figura 4-4 se presenta un resumen de los resultados referentes a la evaluación del valor intrínseco.



Fig 4-4


BIBLIOGRAFÍA

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