La prescripción que el médico extiende al final de la visita es, en un sentido muy general, el reflejo resumido de sus actitudes y expectativas en relación con el curso de la enfermedad y con el papel que los fármacos pueden jugar en su tratamiento. En la prescripción se reflejan los fármacos disponibles, la información que ha sido diseminada sobre ellos -que ha llegado al médico y que él ha interpretado- así como las condiciones- tiempo, medios diagnósticos, patologías prevalentes- en las que se desarrolla la atención médica. La prescripción no es más que uno de los eslabones de la «cadena del medicamento» (véase la figura 3-1).

    La prescripción racional es un aspecto indivisible del resto de la visita médica. En la figura 3-2 se resumen los pasos que se deberían seguir en la prescripción de un medicamento. ¹ Se presenta aquí, no porque se considere que ésta es la práctica habitual, sino para dar un punto de referencia con el que comparar la demasiado habitual «prescripción por reflejo espinal».

    Aunque importante, la prescripción médica no es el único determinante de los efectos finales del fármaco. En la enorme mayoría de los casos los fármacos son utilizados por pacientes ambulatorios que deciden cuándo, cómo y cuánto fármaco tomar, así como los medicamentos que seleccionan de entre todos los ofrecidos por el médico, por diferentes profesionales sanitarios generalmente no coordinados entre sí, o por los amigos o vecinos. Por lo tanto la percepción cultural que el usuario tiene de los medicamentos y en general de cualquier terapéutica «ortodoxa» o «no ortodoxa», es un determinante crítico del efecto final del tratamiento. No es preciso insistir en que esta percepción cultural no depende tanto de los índices de «cultura» de un pueblo (porcentaje de analfabetismo, de niños escolarizados, etc.), sino también, y sobre todo, de la manera cómo se planifica y orienta «la salud» y de la participación de la comunidad en la selección de las estrategias de salud.

    ¿Cuáles son pues los determinantes de la cantidad y la calidad del consumo de medicamentos en una comunidad? Algunos de ellos han sido claramente identificados: la oferta de medicamentos disponible, la estructura y las prioridades del sistema de salud y la promoción y la información sobre los medicamentos. Se ha sugerido que otros factores influirían sobre el consumo de medicamentos, pero su peso no ha sido probado de una manera definida: la educación farmacológica del prescriptor y de otros profesionales sanitarios, las actitudes de los usuarios y sus presiones para que se les prescriba algún medicamento -sobre todo en los sistemas de seguridad social que tienen cobertura total o parcial del gasto farmacéutico- y la prevalencia de las enfermedades y su patrón epidemiológico. Además de la oferta de medicamentos, en este capítulo se tratará de la información sobre fármacos y de su influencia sobre los hábitos de prescripción, así como de las orientaciones en su selección y en la preparación de guías para su uso racional. Los demás determinantes del consumo han sido revisados con mayor detalle en otras publicaciones.^2,3

   Cuando se considera la posible autorización del registro de un nuevo fármaco, o bien su inclusión en una lista limitada de medicamentos -por ejemplo en un hospital- se deberían hacer las siguientes preguntas:

1)	¿El nuevo producto es potencialmente más o menos eficaz que otros fármacos ya disponibles para las mismas indicaciones? ¿Es más seguro? ¿Es necesario? ¿Cuál es su coste en comparación con otras alternativas?
2)	¿Cómo será utilizado? ¿En qué cantidad?
3)	¿Qué información se dará al prescriptor y al usuario? ¿Quién la dará?

    Parecería que a priori las preguntas enunciadas anteriormente deberían dar lugar a resultados comparables en países con un nivel económico parecido y con unos patrones epidemiológicos de morbimortalidad similares. Sin embargo, al menos en Europa Occidental, esto no ocurre. El número de especialidades farmacéuticas comercializadas en los países europeos occidentales presenta amplia variabilidad (véase la tabla 3-1).^7-12 Se puede argumentar que estas diferencias son consecuencia de las diferentes estructuras de mercado y de las diferentes regulaciones en relación con las patentes, y que el número de principios activos no varía tanto. En la tabla 3-2 se presentan los resultados de una comparación, centrada sólo en los antiinflamatorios no esteroides, con datos de 1990: las diferencias se ponen de manifiesto en el número de principios activos y también en el de presentaciones.¹³ Este último tipo de diferencias también se puede poner de manifiesto con otros fármacos, como por ejemplo benzodiacepinas, ciertos grupos de antibióticos, bloqueadores ß-adrenérgicos, etc. Estas diferencias de criterio en la política de registro de medicamentos plantean muy directamente la necesidad de la selección de medicamentos tal como la expresaba Lunde en 1979: «No se ha demostrado nunca que un número infinito de fármacos dé lugar a mayores beneficios para la salud pública que un número más limitado de productos. Por el contrario, la existencia de un número eleva-do de medicamentos puede dar lugar a confusión a todos los niveles de la cadena del medicamento y constituir un despilfarro de recursos humanos y económicos» (véase también el Capítulo 2).¹⁴ Al cabo de diez años este concepto sigue siendo la piedra angular de cualquier política de medicamentos que ponga la salud de los ciudadanos por delante de la salud de los laboratorios o de grupos de presión.

    En los países con economía de mercado la información sobre medicamentos procede en su mayor parte de los propios fabricantes, es decir, de una fuente objetivamente sesgada, con un interés más comercial que sanitario. Aunque no reconocida por los receptores, la influencia de los anuncios sobre medicamentos fue claramente ilustrada en un análisis de los hábitos de prescripción de 85 médicos de Boston.¹⁵ Al responder a un cuestionario, el 68% de ellos afirmaba que los anuncios tienen una influencia «mínima» sobre sus hábitos de prescripción, el 28% les reconocía una influencia «moderada» y sólo un 3% una influencia «grande». El 62% decía que los artículos científicos sobre medicamentos eran muy importantes determinantes de sus hábitos de prescripción, el 34% decía que eran moderadamente importantes y el 4% les concedía una importancia mínima. Sin embargo, cuando se preguntaba sobre un grupo de medicamentos de los que se distribuían muchos anuncios, los «vasodilatadores» o «reactivadores» cerebrales, el 32% decía que estos productos eran útiles para el tratamiento de pacientes geriátricos con cuadros de confusión.

    La industria farmacéutica gasta entre un 15 y un 25% de su presupuesto total en actividades de publicidad; de esta cantidad por norma general se destina un 60% a la visita médica, un 12% a la distribución de muestras, un 7% a los anuncios enviados por correo, un 8% a anuncios en revistas, un 8% a congresos y reuniones y un 5% a documentación y material bibliográfico.¹⁶ Es de suponer que la proporción del presupuesto destinada a publicidad es superior en los países no desarrollados, en donde las inversiones en investigación y en producción son menores que en los países de origen de las grandes firmas multinacionales. Lejos de tener algún valor educativo, la mayor parte de estos materiales «informativos» tienden a exagerar los beneficios (si los hay) y a minimizar los riesgos de su uso.¹⁷ Esta situación es todavía peor en los países en desarrollo, y es bien sabido que a menudo la misma firma multinacional tiene doble norma de comportamiento, según distribuya información sobre medicamentos en el país de origen o en países con menos posibilidades de control.¹⁸

   El problema de la mala calidad y la tendenciosidad de la información distribuida por los laboratorios farmacéuticos es cuantitativamente muy importante. Así por ejemplo, se calcula que en Gran Bretaña la administración pública gasta una libra esterlina en información independiente sobre medicamentos por cada 60 libras gastadas en promoción por los laboratorios farmacéuticos.¹⁹  En España la situación sería todavía peor, de 1 por cada 300 a 350 pesetas.²

    En este contexto se han diseñado diversas estrategias informativas con el fin de mejorar la calidad del uso de los medicamentos: 1) formularios de medicamentos o guías farmacológicas comentadas para la atención primaria^20-23 (a nivel nacional o local) y para hospitales;^23-25 2) boletines u otras publicaciones periódicas sobre medicamentos;²⁶ 3) asesoramiento proporcionado por centros de consulta terapéutica,^27-31 y 4) información sobre fármacos y sanitaria dirigida a los usuarios del sistema sanitario.^32,33

    Una «segunda generación» de estudios sobre la información sobre medicamentos, en los que se ha utilizado la técnica del ensayo clínico controlado para comparar diferentes estrategias, ha puesto de manifiesto el valor del contacto personal con el prescriptor, en comparación con el escaso o nulo valor inmediato de los boletines y otros materiales escritos no compilados.^34-41

    No hay duda de que cada estrategia de información tiene sus ventajas e in-convenientes. A pesar de su escaso impacto inmediato sobre los hábitos de prescripción de los facultativos,^42-46 los boletines tienen un indudable valor cultural si son verdaderamente independientes de los laboratorios y de la administración sanitaria, si abordan temas de actualidad y si se dirigen más a los problemas clínicos que a la mera descripción de medicamentos. Su principal inconveniente es que tratan temas concretos que pueden no ser de interés inmediato del médico en el momento de recibirlos y que la información es escrita. La consulta terapéutica tiene las ventajas de que es iniciada por el médico, sirve para resolver problemas concretos y es rápida y probablemente eficiente (es decir, efectiva en relación con su coste), pero es de uso minoritario. Las guías farmacológicas tienen la ventaja de que pueden contener información compilada sobre problemas clínicos frecuentes, aunque son necesariamente sintéticas; si la información que contienen es orientada a problemas y está presentada en un formato cómodo, atractivo y fácil de consultar, pueden constituir un punto de referencia obligado para otras actividades formativas (de pre y postgrado) e informativas (boletines, consulta terapéutica) y de investigación clínica y epidemiológica.

    Para la descripción que sigue es conveniente asignar al término «guía farmacológica» una definición que incluya fundamentalmente sus objetivos. Una guía farmacológica se puede definir como una fuente de información que persigue un uso racional de medicamentos a través de la aplicación de unos criterios de selección de principios activos y estrategias terapéuticas.²⁴ Sus dos principales características son que incluye un número limitado de medicamentos (los más adecuados) para un entorno sanitario concreto (nacional o local, atención primaria u hospitalaria) y que persigue la modificación de los patrones reales de utilización de medicamentos y no únicamente pone a disposición del lector una recopilación acrítica de conocimientos farmacológicos.

    Es evidente que se parte del concepto según el cual la selección de fármacos no es un ejercicio de austeridad, sino de inteligencia clínica.^47-50 Dado que la guía debe definir el papel de cada fármaco disponible, es evidente que debe orientarse más a los problemas que a los fármacos: para razonar correctamente sobre éstos es necesario definir antes los problemas clínicos. En lo que se refiere al objetivo de perseguir una modificación de los hábitos de prescripción, es conveniente tener en cuenta que eso implica que el principal objetivo operativo deberá ser implicar a los médicos prescriptores locales en la producción de información terapéutica que sea relevante para su práctica asistencial. Para ello es necesario que en su elaboración se tengan en cuenta los datos disponibles sobre la utilización de los medicamentos en el entorno sanitario al que la guía se dirige.²⁴ Estas características diferencian claramente las guías farmacológicas de las farmacopeas, catálogos de medicamentos (comerciales o no) y libros de texto de farmacología y terapéutica.

    La guía puede tener una estructura de complejidad variable; puede ser sólo una lista de medicamentos seleccionados o también contener una información mucho más completa con comentarios de selección de fármacos o estrategias terapéuticas en indicaciones concretas. Siempre que sea posible, es preferible un texto comentado⁵¹ y por este motivo el término «guía farmacológica» parece más adecuado que los de formulario, catálogo o índice.

    En primer lugar, es necesario planificar una estrategia general de trabajo, que debería cubrir los siguientes pasos:

1)	identificación, en equipo pluridisciplinario, de los problemas más relevantes y frecuentes;
2)	búsqueda de las publicaciones disponibles52-54 sobre la epidemiología y la historia natural de la enfermedad;
3)	lectura crítica de las publicaciones;
4)	reconocimiento de la existencia inevitable de áreas de incertidumbre terapéutica;
5)	consideración de los condicionantes de la práctica clínica (diagnósticos, limitaciones terapéuticas, comodidad del paciente, etc.);
6)	elaboración de un primer esbozo de guía, y
7)	uso «piloto» de la guía -reducido o amplio- y modificaciones pertinentes.

1)	Criterios de selección de los medicamentos y estrategias terapéuticas.
2)	Cantidad y tipo de información que debe contener sobre los medicamentos seleccionados y no seleccionados: hasta qué punto la información debe ser orientada a la descripción de fármacos o grupos farmacológicos, o bien orientada a los problemas terapéuticos.
3)	A qué problemas terapéuticos se les va a dar, según el entorno sanitario, una prioridad según su frecuencia, gravedad, o porque se constate un uso especialmente inadecuado de medicamentos. La identificación de estos problemas pone de manifiesto la relación existente entre la elaboración de una guía farmacológica y la epidemiología y los estudios de utilización de medicamentos.
4)	A qué fármacos o grupos farmacológicos se va a dar prioridad por razones de frecuencia de uso, dificultad en el manejo, riesgos, costes, o bien porque se constate un uso inadecuado. En este punto deben aplicarse las mismas consideraciones que en el anterior.

    Los medicamentos seleccionados en la guía deben cubrir la mayor parte de las necesidades de atención de salud de la población.^47-51 Sólo se seleccionarán los medicamentos sobre los que se disponga de una información adecuada y completa sobre su eficacia e inocuidad, obtenida en estudios clínicos apropiados.^21,51 Los criterios básicos de selección de principios activos se exponen en la tabla 3-3.

    Cuando hay más de un fármaco que cumple de manera satisfactoria los criterios de la tabla 3-3 para una misma indicación, se habla de «homólogos». Éstos se consideran terapéuticamente equivalentes si con ellos se puede obtener la misma eficacia con una incidencia y gravedad similar de efectos indeseables. Los costes pueden ser muy distintos y deben tenerse en cuenta en la elección. Asimismo, en ocasiones las propiedades farmacocinéticas pueden ser importantes (por ejemplo, cuando condicionan distintos intervalos de dosificación y distinto cumplimiento). Con los medicamentos terapéuticamente equivalentes se pueden adoptar dos posiciones: incluirlos todos en la guía, o bien incluir un único fármaco a título de ejemplo (o el número mínimo necesario; véase el apartado siguiente). Esta segunda opción es la que ha aplicado la OMS para la confección de sus listas modelo de selección de medicamentos esenciales ⁵¹ y es la única selección posible en los países con problemas importantes de recursos que deben elegir entre una amplia oferta internacional de fármacos equivalentes. Sin embargo, en determinadas circunstancias la oferta nacional de medicamentos puede contener un número elevado de fármacos homólogos. En este caso existen argumentos suficientes para poder recomendar la inclusión de todos los fármacos que son realmente equivalentes, pues así se evita descalificar prácticas terapéuticas que son perfectamente correctas y perjudicar a unos laboratorios en beneficio de otros y también porque de este modo se incluyen todos los homólogos en la misma metodología de la selección de medicamentos.

    Además de seleccionar medicamentos, es imprescindible seleccionar estrategias terapéuticas, es decir pautas que en cada situación incluyan uno o más fármacos de elección y uno o más fármacos alternativos. El objetivo es cubrir de una manera adecuada la respuesta variable de muchas enfermedades al tratamiento farmacológico y las modificaciones de tratamiento necesarias por problemas de intolerancia o reacciones adversas. De hecho, la lista de fármacos seleccionados en la guía sólo se podrá considerar completa cuando se hayan seleccionado las estrategias terapéuticas.

    La selección de estrategias terapéuticas implica situar cada uno de los fármacos seleccionados en el quehacer terapéutico. Debe realizarse con los mismos criterios básicos utilizados para la selección de principios activos. En una indicación concreta, para concluir que un fármaco es de elección o bien que tiene un papel terapéutico más limitado, se deberán considerar sobre todo sus relaciones beneficio/riesgo y beneficio/coste, en comparación con las de los demás fármacos eficaces en dicha situación. Además, la estrategia terapéutica debe incluir la posibilidad de individualizar la elección del fármaco y de la pauta de dosificación en circunstancias en las que se puedan producir modificaciones farmacocinéticas o farmacodinámicas (edades extremas, insuficiencia cardíaca, renal o hepática, embarazo, lactancia, etc.).

    Cuando se considera la información que debe contener la guía farmacológica, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: 1) si va a contener información únicamente sobre los fármacos recomendados o también información relativa a los fármacos que no han sido seleccionados; 2) si la información va a ser orientada a fármacos o a problemas; 3) cómo se priorizan áreas informativas en función de las necesidades sanitarias o de los datos procedentes de los estudios de utilización de medicamentos disponibles, y 4) extensión y formato que debe tener el texto elaborado.

    Respecto al primer punto, es conveniente diferenciar dos situaciones. En primer lugar, una situación poco habitual, la de los países o entornos sanitarios en los que la oferta nacional o local de medicamentos se ha definido a través de unos criterios rigurosos de selección de medicamentos (selección de medicamentos esenciales). En segundo lugar, una situación más habitual: la de los países en los que se han aplicado unos criterios más permisivos en el registro de medicamentos, lo que ha llevado a una oferta inadecuada en proporción variable (proliferación de fármacos de eficacia dudosa o nula, de asociaciones a dosis fijas y de fármacos con una información insuficiente). En el primer caso basta con dar información sobre los fármacos seleccionados y es prioritaria la selección de estrategias terapéuticas. Sin embargo, en la situación más habitual se debe incluir además una información dirigida a eliminar el uso de los fármacos inadecuados.

    Respecto a los demás aspectos, existen experiencias y propuestas de características muy diferentes. En la tabla 3-4 se exponen las directrices propuestas por la OMS para la elaboración de información sobre medicamentos dirigida a los prescriptores.⁵¹ En nuestra opinión, esta propuesta es demasiado detallada en algunos aspectos y llama la atención el hecho de que esté más orientada a fármacos que a problemas y que no contemple como punto de partida la comparación de distintas alternativas para abordar un mismo problema clínico. Con el fin de favorecer la aplicación de la filosofía de la selección de medicamentos, es importante que los prescriptores dispongan de una información sobre medicamentos orientada a problemas y con una estructura no necesariamente rígida, que permita priorizar según las necesidades sanitarias o los datos procedentes de los estudios de utilización de medicamentos. Sería necesario que la guía incluya como mínimo la siguiente información referente a los medicamentos seleccionados: identificación de su nombre genérico, lugar que el fármaco ocupa en el tratamiento de un problema, efectos indeseables más frecuentes o graves y precauciones más pertinentes, así como consideración sobre el uso real que se está haciendo de este fármaco en el medio al que va dirigido la guía (si se dispone de alguna información al respecto). También es conveniente que, cuando se trate de medicamentos no seleccionados, se identifique su nombre genérico, la razón para no seleccionarlos, las consecuencias sanitarias que se pueden derivar de su uso, así como las alternativas más recomendables.

    Para que la guía farmacológica pueda conseguir su objetivo de mejorar la calidad del uso de los medicamentos, debería dar prioridad a ciertas áreas informativas según los posibles problemas identificados: enfermedades frecuentes y sanitariamente importantes que son tratadas de manera insuficiente; estrategias terapéuticas que son seleccionadas de manera inadecuada en función de la relación beneficio/riesgo o beneficio/coste; pautas de dosificación de medicamentos de amplio uso o duración de su empleo inadecuados; enfermedades frecuentes tratadas innecesariamente con medicamentos, así como nivel de consumo, indicaciones e impacto sanitario del uso de fármacos inadecuados. Es evidente que la selección de las prioridades de cada guía dependerá del conocimiento de la utilización de los medicamentos en el ámbito al que aquélla se dirige.

• debe expresar los criterios de regulación de la Comisión de Farmacoterapia;
• debe cubrir un mayor número de indicaciones clínicas;
• cuando sea posible, debe describir la escalada terapéutica en cada indicación, y
• generalmente no se incluyen los homólogos.

   Dado el ámbito más reducido y la intensa relación funcional entre los diferentes servicios y áreas del hospital, el trabajo de selección y elaboración puede ser más sencillo. Las guías farmacológicas hospitalarias pueden ser locales o bien pueden consistir simplemente en unas directrices generales, de ámbito nacional o local, de selección de medicamentos a nivel hospitalario. Estas directrices deben contener listas orientativas flexibles, que den un margen adecuado a cada centro para individualizar la selección en función de su realidad asistencial y de sus necesidades. Es preciso insistir, no obstante, en que el éxito de una guía de este tipo depende sobre todo de la participación de los prescriptores en su elaboración.^55,56