Fecha: 10/2/2012

Consultor:

Apellidos:	(*)
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Cargo:	Jefe de Servicio Jefe de Sección Adjunto Residente ATS/DE Médico asistencial Médico no asistencial Farmacéutico de institución Farmacéutico de oficina Estudiante Usuario Otros (*)
Núm colegiado:	(* solo para médicos y farmacéuticos)
Servicio o Especialidad:	Obstetricia y Ginecología Medicina Interna Medicina General Medicina familiar y comunitaria Farmacia Cardiología Pediatría Medicina intensiva Oncología y Hematología Aparato digestivo Neurología Psiquiatría Pneumología Farmacología clínica Nefrología Anestesia y Reanimación Urgencias Dermatología Cirurgía (excepto Ortopedia y Traumatología) Alergia Medicina preventiva y Dietética Ortopédia y Traumatología Endocrinología Hepatología Reumatología Unidad de patología infecciosa Medicina legal Microbiología y parasitología Rehabilitación Anatomía patológica Urología Estomatología Radiodiagnóstico Medicina de empresa Oftalmología Comisión Farmacoterapéutica Gerencia Epidemiología Genética Neurofisiología clínica Otorrinolaringología Bioquímica Geriatría Bioestadística Banco de sangre Dirección médica Medicina nuclear Departamento de Biología Celular Formación continuada Immunología Medicina del deporte Otros (*)
Lugar de trabajo:	(*)
Dirección:	(*)
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Observaciones:

Consulta:

General	Sobre un paciente concreto	Edad:
		Sexo:	Masculino Femenino
		Peso:

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