Farmacos Anti-tiroideos en Embarazo
Miopatía secundaria al tratamiento con fármacos inhibidores de la HMG-CoA reductasa

Pregunta:

¿Cuál es la historia natural de la miopatía producida por los inhibidores de la HMG-CoA reductasa? ¿Qué factores de riesgo pueden favorecer su aparición? ¿Se han descrito diferencias en la frecuencia de producción de esta reacción para los distintos fármacos del grupo?

Respuesta:

Aproximadamente un 5% de los pacientes tratados con inhibidores de la HMG-CoA reductasa presentan al inicio del tratamiento un aumento moderado y transitorio de las creatininfosfoquinasas (CPK) de hasta el triple del límite superior de la normalidad. Habitualmente no tiene repercusión clínica, aunque algunos pacientes desarrollan miositis.

La frecuencia de la miositis es baja (inferior al 1%) pero ésta puede ser grave. Cursa con mialgias y/o debilidad muscular y un aumento de las concentraciones plasmáticas de CPK superior a 10 veces el límite superior de la normalidad. En raras ocasiones, la miopatía puede progresar a rabdomiolisis grave con insuficiencia renal secundaria a mioglobinuria. Por este motivo, se recomienda suspender el tratamiento cuando el valor de las CPK es 10 veces superior al normal, así como en los pacientes en situaciones graves o agudas que pueden predisponer a desarrollar una insuficiencia renal secundaria a una rabdomiólisis (sepsis, hipotensión, cirugía mayor, traumatismos graves).1 El mecanismo de producción de este efecto indeseado no es bien conocido. Se atribuye a una disminución de la producción de ácido mevalónico, precursor del colesterol que también interviene en la síntesis de glucoproteínas y de componentes del sistema transportador de electrones de la membrana mitocondrial del miocito.2 Se ha sugerido que en pacientes con una predisposición individual se produciría una alteración de la síntesis de glucoproteínas y de las reacciones de oxidación-reducción con lesión de las células musculares y trastornos en la producción celular de energía.

La mayoría de los casos publicados han seguido una buena evolución clínica y los valores de CPK y otras enzimas musculares se han normalizado en las 2 semanas siguientes a la retirada del fármaco. Ocasionalmente el tiempo transcurrido hasta la normalización de los valores de CPK ha sido superior (hasta 4 semanas). Algunos pacientes con miopatía grave y rabdomiólisis, con valores de CPK de entre 4.000 y 240.000 UI por litro, han precisado hasta 6 semanas para que los valores de CPK volvieran a la normalidad.

Hasta ahora se han descrito alteraciones asintomáticas de las CPK y casos de miopatía grave, con o sin rabdomiólisis, tanto para lovastatina, como para simvastatina y pravastatina.3,4 Para la fluvastatina, de más reciente comercialización, tan sólo se han descrito alteraciones asintomáticas de las CPK, pero no casos de miopatías graves.5 Si bien no se dispone de datos procedentes de ensayos clínicos y/o de metaanálisis que hayan comparado la frecuencia de producción de este efecto indeseado entre los distintos inhibidores de la HMG-CoA reductasa, por el momento no parece que existan diferencias relevantes entre ellos.1

Entre los factores o situaciones que se han relacionado con un aumento del riesgo de miopatía por inhibidores de la HMG-CoA reductasa se hallan la insuficiencia renal, el hipotiroidismo y el tratamiento concomitante con gemfibrozil, ácido nicotínico, probablemente con todos los derivados fibratos, la ciclosporina y la eritromicina.1

Conclusión:

Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa pueden incrementar los valores de CPK y producir miositis clínica; aunque la frecuencia de aparición es baja (inferior a 1%) ésta puede ser grave. La miopatía por este grupo de fármacos sigue, generalmente, una evolución clínica benigna, y los valores de CPK y otras enzimas musculares se normalizan en las dos semanas siguientes a la retirada del fármaco.

Se han descrito algunos factores que pueden incrementar el riesgo de toxicidad muscular por inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Entre éstos se cuentan la insuficiencia renal, el hipotiroidismo y el tratamiento concomitante con gemfibrozil, ácido nicotínico, los derivados fibratos, la ciclosporina y la eritromicina.

Referencias bibliográficas:

1. Committee on Safety of Medicines/Medicines Control Agency. Rhaddomyolysis associated with lipid-lowering drugs. Curr Probl 1995; 21: 3.

2. Manoukian AA, Bhagavan NV, Hayashi T, Nestor TA, Rios C, Scottolini AG. Rhabdomyolysis secondary to lovastatin therapy. Clin Chem 1990; 36: 2145-2150.

3. Bradford RH, Shear CL, Chremos AN, Dujovne C, Dowton M, Franklin FA et al. Expanded clinical evaluation of lovastatin (EXCEL) study results: I. Efficacy in modifying plasma lipoproteins and adverse event profile in 8245 patients with moderate hypercholesterolemia. Arch Intern Med 1991; 151: 43-49.

4. Hsu I, Spinler SA, Johnson NE. Comparative evaluation of the safety and efficacy of HMG-CoA reductase inhibitor monotherapy in the treatment of primary hypercholesterolemia. Ann Pharmacother 1995; 29: 743-759.

5. Plosker GL, Wagstaff AJ. Fluvastatin. A review ot its pharmacology and use in the management of hypercholesterolaemia. Drugs 1996; 51: 433-459.


Autores: Inma Fuentes, Cristina Aguilera.
Fundació Institut Català de Farmacologia
Servei de Farmacologia Clínica
CSU Vall d'Hebron.